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Información al Paciente y Antecedentes Médicos

Bienvenido a nuestra consulta dental pediátrica. Para ahorrar tiempo durante su primera visita, complete el siguiente formulario de información del paciente. ¡Gracias, y esperamos verlos pronto a usted ya su hijo!

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INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente*
Primer nombre Inicial Apellido
Fecha de nacimiento*
Género
- Masc
- Fem
Nombre del padre/de la madre
Primer nombre Apellido
Domicilio*
Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono móvil*
Correo electrónico
¿Quién es responsable de esta cuenta?*
Primer nombre Apellido
Otros miembros de la familia en esta práctica?
¿Quién te refirió a esta práctica?
Contacto de emergencia: Nombre*
Primer nombre Apellido
Contacto de emergencia: Teléfono*

Pago en efectivo?*
- Si
- No
SEGURO DENTAL
COBERTURA PRIMARIA
Nombre de la Compañía de Seguros
Insurance Co. Dirección
Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono
Número de política
Nombre de el Asegurado
Primer nombre Apellido
Fecha de nacimiento
Relación con el paciente
Número de seguridad social

SEGURO DENTAL
- No aplica
COBERTURA SECUNDARIA (si corresponde)
Nombre de la Compañía de Seguros
Insurance Co. Dirección
Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono
Número de política
Nombre de el Asegurado
Primer nombre Apellido
Fecha de nacimiento
Relación con el paciente
Número de seguridad social

HISTORIAL MÉDICO
Su hijo tiene algún problema de salud?*
- Si
- No
En caso afirmativo, describes.*
Su niño está bajo el cuidado de un pediatra?*
- Si
- No
Si si, ¿quién?*
Su hijo sido visto por cualquier otra razón médica?*
- Si
- No
En caso afirmativo, describe.*
Su hijo está tomando alguna medicamentos?*
- Si
- No
Si sí, qué?*
Su hijo es alérgico a algún medicamento?*
- Si
- No
Si si, qué?*
- Penicilina
- Otro
Si sí, qué?*
Es su hijo sensible/alérgico a cualquier medalla o látex?*
- Si
- No
Su hijo es alérgico a algo más?*
- Si
- No
Si sí, qué?*
Su hijo tiene antecedentes de alguna enfermedad grave?*
- Si
- No
Si sí, cuándo y qué?*

¡Estas casi listo! Sólo unas cuantas preguntas más que nos ayudarán a servir mejor a usted ya su hijo.
HISTORIAL MÉDICO
Ha tenido su hijo cirugía alguna vez?*
- Si
- No
Tiene su hijo un soplo cardíaco?*
- Si
- No
Su hijo sangra en excesivo?*
- Si
- No
Su hijo ha resultado positivo para el VIH/SIDA?*
- Si
- No
Su hijo ha resultado positivo para la hepatitis?*
- Si
- No
Su hijo está sujeto a trastornos nerviosos?*
- Si
- No
Si sí, qué?*
Su niño un familial tiene condiciones relacionadas con alguno de los siguientes:
- Anemia
- Asma
- Cáncer
- Parálisis cerebral
- Diabetes
- Desmayo
- Audición
- Corazón
- Riñón
- Hígado
- Fiebre reumática
- Convulsiones/Epilepsia
- Tiroides
- Visión
- Otro
Si es otro, por favor describa.*

HISTORIA DENTAL
Es la primera vez en el dentista?*
- Si
- No
Alguna enfermedad dental en el pasado o en el presente?*
- Si
- No
Si sí, qué?*
Alguna vez su niño ha tenido radiografías dentales?*
- Si
- No
Si sí, cuándo?*
Con qué frecuencia se cepilla su hijo?*
- Nunca
- Rara vez
- 1x/dia
- 2x/dia
Con qué frecuencia el hilo dental de su hijo?*
- Nunca
- Rara vez
- 1x/dia
- 2x/dia
Con qué frecuencia visita su niño al dentista?*
- Nunca
- Rara vez
- 1x/año
- 2x/año
Su hijo come meriendas azucarados, alimentos procesados o bebidas azucaradas entre las comidas?*
- Si
- No
Hay historial de trauma dental o lesiones dentales?*
- Si
- No

HISTORIA DENTAL
Cómo cree que su hijo se comportará en el dentista?*
- No hay problema
- Leve ansiedad
- Muy ansioso
Qué estrategias han funcionado antes para ayudar a calmar a su hijo?
Le preocupa la mordedura de su hijo o la apariencia de su sonrisa*
- Si
- No
Tiene alguna otra preocupación dental de su hijo?*
- Si
- No
Cuál es el mayor problema dental para su hijo?*
Tiene algún consejo para que el dentista ayude a su hijo a tener una visita exitosa y una buena experiencia?

FIRMA
Certifico que la información en este formulario es completa y precisa. Autorizo al personal dental a realizar los servicios dentales necesarios que mi hijo pueda necesitar.
FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR*
FECHA*
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