Información al Paciente y Antecedentes Médicos

HISTORIA DENTAL
Cómo cree que su hijo se comportará en el dentista?*
- No hay problema
- Leve ansiedad
- Muy ansioso
Qué estrategias han funcionado antes para ayudar a calmar a su hijo?
Le preocupa la mordedura de su hijo o la apariencia de su sonrisa*
- Si
- No
Tiene alguna otra preocupación dental de su hijo?*
- Si
- No
Cuál es el mayor problema dental para su hijo?*
Tiene algún consejo para que el dentista ayude a su hijo a tener una visita exitosa y una buena experiencia?

FIRMA
Certifico que la información en este formulario es completa y precisa. Autorizo al personal dental a realizar los servicios dentales necesarios que mi hijo pueda necesitar.
FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR*
FECHA*

Bienvenido a nuestra consulta dental pediátrica. Para ahorrar tiempo durante su primera visita, complete el siguiente formulario de información del paciente. ¡Gracias, y esperamos verlos pronto a usted ya su hijo!